Gerek İstanbul Tabip Odası’nın gerek diğer emek ve meslek örgütlerinin, gerekse de hekimlerin, uzun yıllardır mücadele ettiği performansa dayalı ödeme sistemi, hekimlik mesleği ve halk sağlığı açısından günden güne daha olumsuz sonuçlar doğuracak düzenlemelerle karşımıza çıkmaktadır.
Hekimlerin, performansa dayalı ödeme siteminin değiştirilmesi ve tamamı emekliliğe yansıyan, genel bütçeden karşılanan tek kalemde alabilecekleri ücret taleplerine karşın, mevcut teşvik sisteminde yapılan düzenlemeler ile performans baskısı her geçen gün artmaktadır.
Hekimler eğitimlerine ve sundukları hizmetin niteliğine uygun olarak, tek seferde almayı hak ettikleri ücrete kavuşabilmek için, daha çok çalışmaya, daha çok hizmet üretmeye, daha çok hasta bakmaya, daha çok tetkik istemeye, daha çok girişimsel işlem ve ameliyat yapmaya, daha uzun saatler çalışmaya, mesai dışı çalışmaya, kısaca sağlık işletmesi için daha çok gelir üretmeye zorlanmaktadır.
Hatırlanacağı üzere, dönemin Sağlık Bakanı tarafından, “Bir süredir bitkisel hayatta olan Performans Sistemi’nin fişi çekildi.”, “Sağlık çalışanları için bir reform gerçekleştirildi. Biz buna Beyaz Reform diyoruz.” söylemleri ile kamuoyuna duyurulan ve 12.08.2022 tarihinde Resmî Gazete’de yayınlanan Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Yönetmeliği ile performansa dayalı ödeme sisteminde özü itibariyle değişiklik yapılmamış; sistemin adı “teşvik sistemi”ne dönüştürülmüştür. Bu Yönetmelik ile teşvik ek ödemelerinin hesaplanmasına ilişkin çok sayıda yeni kriter ve katsayı belirlenmiş; bu kriterler, katsayılar ve hesaplama unsurları 06.08.2024 tarih ve 32624 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Ek Ödeme Yönetmeliği ile de korunmuştur.
Ek Ödeme Yönetmeliklerinde 2022 yılından bu yana olan “Bireysel Hedef Katsayısı”, Yönetmeliğin 4. maddesinin c bendinde;
c) Bireysel hedef katsayısı: Bakanlıkça tabip, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar için bireysel hedef göstergelerine göre belirlenen 1,0 ile 1,4 arasında değişen katsayı,
olarak tanımlanmıştır.
Yönetmeliğin 5. maddesinin 10. fıkrasında ise,
“(10) Bireysel hedef katsayısı hesaplanmayan tabipler ile tabip dışı personel için bireysel hedef katsayısı 1 olarak uygulanır. Bireysel hedef katsayısı ve kurum hedef katsayısı Bakanlıkça belirleninceye kadar 1 olarak uygulanır.”
düzenlemesi yer almıştır.
Bireysel Hedef Katsayısı, Yönetmeliğin 9. maddesi gereğince, hizmet puanının hesaplanmasında rol oynamaktadır. Nitekim düzenlemeye göre;
“MADDE 9- (1) Mesai içi hizmet puanları, bu Yönetmeliğin 7’nci ve 8’inci maddelerine göre hesaplanan ilgili ham puanların hizmet verimlilik katsayısı, hizmet alanı kadro unvan katsayısı ve bireysel hedef katsayısı ile çarpılması suretiyle elde edilir:
Mesai içi hizmet puanı = Ham puan x Hizmet verimlilik katsayısı x Hizmet alanı kadro unvan katsayısı x Bireysel hedef katsayısı.”
Yönetmeliğin 10 vd. maddeleri gereğince de hizmet puanı, teşvik ödemelerinin hesaplanması için kullanılmaktadır.
Bir başka ifade ile bireysel hedef katsayısı, doğrudan hekimlerin teşvik ek ödemelerinin hesaplanma unsurlarından olup, gelirlerin büyük kısmını etkilemektedir.
Bireysel Hedef Katsayısı 2022 yılından bu yana tüm hekimler için “1” olarak uygulanmaktayken, Sağlık Bakanlığı’nın 30.07.2026 tarihli Onayı ile “Bireysel Hedef Katsayısının Uygulanmasına Dair Usul ve Esaslar” yürürlüğe konulmuştur.
Düzenleme incelendiğinde, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, sağlık hizmeti sunumunda hastaların öncelikli ve nitelikli hizmetlere ulaşmasının sağlanması için nitelikli puan üretimine dayalı olarak hekimler arasında bireysel hedef katsayısının belirlenerek, teşvik ek ödemesinin farklılaştırılması amacıyla yürürlüğe konulduğu belirtilen Usul ve Esasların gerçekte bu amaca hizmet etmeyeceği açıkça görülmektedir.
Yürürlüğe konulan usul ve esasların sistematiğine baktığımızda; hekimlerin branşlarına göre yürüttükleri tıbbi faaliyetlerin belirli sayısal parametrelerle değerlendirdiği, bu değerlendirme sonucunda bireysel hedef katsayısının 1 ile 1,4 arasında belirlendiği görülmektedir.
Temel Esaslar
Düzenlemenin 5. maddesinde “Temel Esaslar” yer almaktadır. Özetle;
-Hizmete yeni açılan sağlık tesisinde görevli tüm hekimlerin açılış tarihinden itibaren 6 ek ödeme dönemi boyunca (Bu süre il sağlık müdürlüğünün kararı ile 12 ek ödeme dönemine kadar uzatılabilir.) bireysel hedef katsayısı (bir) olarak kabul edilecektir.
-Hizmet içi eğitime giden hekimlerin bireysel hedef katsayısının hesaplandığı ilgili dönemde eğitim süresi ilgili dönemin tümünü kapsıyorsa bireysel hedef katsayısı 1 olarak kabul edilecektir.
-Doğal afet, savaş, salgın hastalık, seferberlik, yangın ve benzeri olağan dışı durumlara hizmet sunumunu aksatacak düzeyde maruz kalan sağlık tesislerindeki tüm branşların bireysel hedef katsayıları, olağan dışı durumun meydana geldiği tarihten itibaren il sağlık müdürünün kararıyla 6 ay süreyle 1 olarak kabul edilecektir.
-İlgili dönem içinde hem kadrosunun bulunduğu yerde hem de başka sağlık tesislerinde geçici görevlendirme ile çalışan personelin bireysel hedef katsayısı belirlenirken aktif çalışma gün katsayısı dikkate alınacaktır. Aktif çalışma gün katsayısı en fazla olan görevlendirme yerindeki puanlara diğer yerlerdeki puanları eklenerek bireysel hedef katsayısı hesaplanacak ve aktif çalışma gün katsayısı en fazla olan sağlık tesisindeki teşvik ek ödemesinde kullanılacaktır.
-Sağlık tesisi dışına görevlendirilen ve ek ödemesini sağlık tesisi puan ortalamasından alan hekimlerin bireysel hedef katsayısı 1 olarak kabul edilecektir.
-Yurt dışına görevlendirilen hekimlerin bireysel hedef katsayısı ise 1,4 olarak kabul edilecektir.
-Bireysel hedef katsayısı mesai dışı çalışma hariç gerçekleştirilen tıbbi işlemler üzerinden hesaplanacaktır.
-Ana dal ve yan dal asistanlarının bireysel hedef katsayısı; bağlı bulunduğu klinik katsayı ortalamasının %50'si, sağlık tesisi katsayı ortalamasının %40 ile asistanlar için ayrı yan dal asistanları için ayrı olacak şekilde uzman gözetiminde yapmış oldukları tıbbi işlemlerden elde edilen puanların Z skoru skalasına göre belirlenen ilk katsayılarının %10'unun toplamı esas alınarak bulunacaktır. Z skoru skalasına göre hesaplama yapılamayan dönemlerde sağlık tesisi katsayı ortalamasının %50'si hesaplamada baz alınır. Bireysel hedef katsayısı hesaplanmayan kliniklerdeki asistan ve yan dal asistanlarının bireysel hedef katsayısı 1 olarak kabul edilecektir.
-Bireysel hedef katsayısı her ek ödeme döneminde hesaplanacaktır. Bu hesaplamada ilgili ek ödeme dönemine ait veriler esas alınacaktır.
-Bir alanda veya tıbbi işlemde özelleşmiş hekimlerin bireysel hedef katsayısı sağlık tesisi katsayı ortalamasından düşükse başhekim kararıyla sağlık tesisi katsayı ortalaması bireysel hedef katsayısı olarak kabul edilecektir. Bu katsayı, yalnızca karar alınan dönemde geçerli olacaktır.
-Düzenlemenin en tartışmalı yönlerinden biri Z skoru esasına dayalı değerlendirme sistemidir. Usul ve Esasların 5. maddesinin 16. fıkrasında bireysel hedef katsayısının belirlenmesinde Z skoru yöntemi öngörülmektedir. Bakanlık tarafından sağlık tesisi rol gruplarına göre alt ve üst Z skoru sınırları ile katsayı sınırları belirlenmekte; hekim puanlarının branş ortalaması ve standart sapması üzerinden Z skoru hesaplanmaktadır. Bu yöntemin sonucunda hekime dönem başında sabit ve mutlak bir bireysel hedef verilmemektedir. Hekimin katsayısı; kendi puanına, aynı branştaki diğer hekimlerin puanlarına, branş ortalamasına, standart sapmaya ve Bakanlıkça belirlenen Z sınırlarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Burada özetlenen Bireysel Hedef Katsayısının Usul ve Esaslarda yer alan “temel esaslar”ın tamamını incelemek için;
Değerlendirme
Düzenlemenin geneli değerlendirildiğinde, hekim kendi faaliyetini aynı düzeyde sürdürse dahi, başka hekimlerin üretiminin değişmesi nedeniyle farklı katsayı alabilecektir. Bu nedenle “bireysel hedef” olarak adlandırılan sistem gerçekte bütünüyle bireysel bir hedef değil; göreli sıralama sistemidir.
Bir hekim aynı sayıda hastaya bakıp aynı miktarda işlem yapsa dahi, karşılaştırıldığı diğer hekimler daha yüksek işlem ürettiğinde branş ortalaması değişebilecek ve hekimin konumu düşebilecektir. Hekimin kendi emeği değişmediği halde ekonomik sonucun değişebilmesi, mali hakların belirliliği ve öngörülebilirliği bakımından ciddi bir hukuki tartışma yaratmaktadır. Bir kamu görevlisinin ekonomik hakkı, kendisinin kontrol etmesi mümkün olmayan üçüncü kişilerin davranışlarına bağlı hale getirilmektedir.
Bu durum hukuk devleti ilkesinin gerektirdiği belirlilik, öngörülebilirlik ve hukuki güvenlik ilkeleriyle bağdaşmamaktadır. Hukuk devleti ilkesi, kişilerin hak ve yükümlülüklerini önceden öngörebilmelerini gerektirir. Bir performans hedefinin de değerlendirme dönemi başlamadan önce çalışan tarafından bilinebilir ve kendi davranışıyla ulaşılabilir olması beklenir. Oysa nihai sonucun başka çalışanların aynı dönemde ne kadar işlem yaptığına bağlı olması, hedefi sabit olmaktan çıkarmakta ve bir göreli sıralama mekanizmasına dönüştürmektedir.
Bu düzenlemenin yalnızca hekimlerin gelir hesaplamasına ilişkin teknik bir değişiklik olduğu elbette düşünülemez. Uygulama, hekim emeğinin nasıl tanımlandığı, sağlık hizmetinin hangi ölçütlerle değerlendirildiği ve tıbbi kararların ekonomik teşviklerle ne ölçüde ilişkilendirilebileceği konusunda önemli hukuki ve mesleki sorunlar doğurmaktadır.
Anayasa’nın 55. maddesi, “ücret emeğin karşılığıdır” ilkesini benimsemekte ve Devlete çalışanların yaptıkları işe uygun, adaletli bir ücret elde etmelerini sağlama yükümlülüğü yüklemektedir. Anayasa Mahkemesi de bu hükmün emeğin karşılıksız bırakılmamasını ve emeğin karşılığının adaletli biçimde ücret olarak verilmesini amaçladığını vurgulamaktadır.
Hekim emeğinin özelliği ise, yalnızca yapılan işlemlerin sayısıyla yani nicelikle ölçülememesidir. Aynı branşta çalışan iki hekimin baktığı hasta sayısının veya yaptığı işlem miktarının farklı olması, bu hekimlerden birinin daha az çalıştığını ya da daha düşük nitelikte sağlık hizmeti sunduğunu göstermez. Hastanın klinik durumu, hastalığın ağırlığı, eşlik eden hastalıklar, komplikasyon riski, tanısal belirsizlik, hastaya ayrılması gereken süre ve tedavinin niteliği gibi değişkenler hekimlik faaliyetinin ayrılmaz parçalarıdır.
Bu nedenle daha fazla işlem yapılması ile daha “iyi hekimlik” arasında doğru orantılı bir ilişki bulunmamaktadır.
Aksine, bazı durumlarda tıbben doğru davranış daha az işlem yapmayı gerektirmektedir. Ameliyat endikasyonu bulunmayan hastanın ameliyat edilmemesi, gereksiz invaziv girişim yapılmaması veya gereksiz tetkikten kaçınılması iyi hekimlik uygulamasının gereğidir. İşlem sayısını ekonomik avantaj sağlayan bir unsur haline getiren modellerde ise “işlem yapmak” ölçülebilir ve ödüllendirilebilirken, gereksiz işlemi yapmamak aynı biçimde görünür hale gelmemektedir.
Sistemin kendi içinde başka çelişkileri de bulunmaktadır. Düzenlemede en yüksek puan üreten belirli bir hekim grubunun puanlarının istatistiksel hesaplamada sınırlandırılması, baraj puanları, geçiş katsayıları ve Bakanlıkça ayrıca belirlenen sayısal değişkenler öngörülmektedir. Bu yapı, hekimin kendi aylık çalışması ile elde edeceği katsayı arasındaki doğrudan ilişkiyi daha da zayıflatmaktadır.
Üstelik Bakanlık, hekimin işlem sayısının yalnızca hekimin iradesine bağlı olmadığını düzenlemenin kendi içinde kabul etmektedir. Usul ve Esasların EK-2’sinde ameliyathane veya işlem odasının dolu olması, cihaz arızaları, sterilizasyon sorunları, fiziki yetersizlikler, gerekli personelin bulunmaması veya yatak yetersizliği gibi durumlar muafiyet nedenleri arasında sayılmıştır.
Bu düzenleme önemli bir soruyu beraberinde getirmektedir: Hekimin işlem üretme kapasitesinin hastanenin altyapısına, personel sayısına, cihazlara ve idari organizasyona bağlı olduğu kabul ediliyorsa, neden bunun sonucu hekimin bireysel performansı ve geliri üzerinde belirleyici hale getirilmektedir?
Muafiyet sisteminin başhekim değerlendirmesine bağlanması da ayrı bir eşitlik ve hukuki güvenlik sorunu yaratmaktadır. Benzer fiili koşulların farklı sağlık kuruluşlarında farklı biçimde değerlendirilmesi ve bunun doğrudan hekimin ekonomik hakkına yansıma ihtimali bulunmaktadır.
Düzenlemenin sağlık hizmetinin niteliği üzerindeki olası etkileri de ayrıca değerlendirilmelidir.
Sabit çalışma süresi içinde daha fazla hasta veya daha fazla işlem ekonomik açıdan avantaj sağladığından, sistemin hasta başına ayrılan sürenin azaltılması yönünde baskı unsuru olması kaçınılmaz olacaktır. Oysa anamnez alınması, fizik muayene, geçmiş tetkiklerin değerlendirilmesi, hastaya tedavi seçeneklerinin açıklanması ve aydınlatılmış onam süreci belirli bir zaman gerektirmektedir.
Konu Anayasa’nın yalnızca ücret hakkına ilişkin 55. maddesi açısından değil, 56. maddesi kapsamında Devletin nitelikli sağlık hizmetini planlama ve sağlama yükümlülüğü açısından da değerlendirilmelidir. Sağlık hizmetlerinin kamu yararına uygun biçimde örgütlenmesinde amaç en fazla sayıda işlemin yapılması değil; hastaya gerekli, doğru ve güvenli sağlık hizmetinin sunulmasıdır.
Nitekim söz konusu düzenleme yalnızca hekimlerin ek ödeme miktarının değil; sistemin tıbbi karar bağımsızlığı, gereksiz işlem teşviki, hasta güvenliği, sağlık hizmetinin niteliği, çalışma barışı ve hekim emeğinin gerçek karşılığının korunması üzerindeki etkilerinin de birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak, sağlık hizmetinde verimliliğin artırılması kuşkusuz meşru bir kamusal amaçtır. Ancak verimlilik, daha fazla işlem yapılmasıyla özdeş değildir. Hekimlik hizmetinin niteliği; doğru endikasyon, hasta güvenliği, yeterli muayene süresi, tıp kurallarına uygunluk ve gereksiz müdahaleden kaçınma ile birlikte değerlendirilmelidir. Hekimlerin ekonomik haklarını belirleyen sistemlerin de bu değerleri zedelemeyecek, aksine koruyacak biçimde kurulması hukuk devleti ve nitelikli sağlık hizmetinin gereğidir.
Bireysel Hedef Katsayısının Usul ve Esasları olarak belirlenen kriterler ise, bu gereklilikleri karşılamaktan çok uzaktır.